医疗事故调查与公司内部管理问题： Health NZ 对一起医疗事件的回应与反思
事件回顾
近日， Health NZ 发布了对一起医疗事故的调查报告，并对其内部管理问题进行了公开道歉。以下是事件的主要回顾：
1. 事件回顾
- **患者背景**：一名65岁的女性患者因 denies chest pain and atypical angina 被误诊为冠状动脉疾病（CAD），而实际上她的症状是由胆囊疾病引起的。
- **诊断过程**：
- 患者在 Palmerston North Hospital 进行了冠状动脉造影术（PTA）和冠状动脉介入手术（PCI）。
- 医生未能充分考虑患者的胆囊疾病史，导致误诊。
- **后果**：患者家属对医疗团队的失误表示强烈不满，并要求公开道歉。
公司回应
Health NZ 对此次事件高度重视，并立即展开内部调查。公司高级管理人员已向 Health and Disability Commissioner（HDC）提交了书面道歉书。
Health NZ 表示，将采取措施改进内部管理流程：
- 加强医疗团队对病历资料的审查，确保临床决策更加准确。
- 提供培训，提高医护人员遵循医疗政策的能力。
- 改善与患者的沟通方式，确保信息透明。
内部管理问题
调查发现，部分医疗文件（包括病史记录）未被及时更新或共享。具体表现为：
- 病历中的胆囊手术记录仅存在于纸质文件中。
- 这些纸质文件在手术前并未被手术团队充分查阅。
- 电子病历的更新范围有限，仅回溯至2012年。
责任追究
调查表明，医疗团队和管理层在事件发生过程中存在失职：
- 医生未能充分评估患者的胆囊疾病史。
- 管理层对内部病历管理的疏忽导致了此次误诊。
改进建议
Health NZ 已承诺将在未来三个月内提交一份改进病历管理流程的案例研究，并将实施以下措施：
- 扩展电子病历系统，确保所有重要病历资料能够及时共享。
- 加强医疗团队的培训，提升其遵循医疗政策的能力。
家庭道歉
Health NZ 对患者及其家属的伤害深表歉意。公司表示将继续改进医疗流程，防止类似事件再次发生。
此次医疗事故暴露了 Health NZ 在病历管理、医疗决策透明度和内部沟通方面的不足。通过公开道歉和内部调查，公司展现了对患者权益的高度关注，并表明将采取切实措施改进服务。
