在一个令人深感遗憾的事件中，57岁的Ms. A因诊断延迟和二次医疗管理不足去世。

这一案例再次警示我们医疗系统中存在的结构性问题。

Ms. A在与疾病抗争多年后，在 palliative care（ palliative care）下安详离世。然而，在她的病情恶化到需要紧急医疗救援时，她未能随行前往探望父母，这归因于 sudden deterioration（ sudden deterioration）导致的死亡风险。

她的普通医生Dr. B未能及时将二次医疗 referral转介给 specialists（ specialists）。由于未跟踪和跟进这些转介，最终导致了延迟诊断。更为严重的是，Ms. A未能得到适当的 palliative care（ palliative care），这可能是她安详离世的原因之一。

在此次事件中，primary care（ primary care）与 secondary care（ secondary care）之间的整合显得不够完善。尽管对此表示歉意，New Zealand Health（ New Zealand Health）已承诺改进流程，包括每周交叉核对报告和为普通医疗转介安排专门的预订员。

Ms. A的家人对医生和Health NZ的疏忽表达了诚挚的歉意。这一事件再次强调了医疗团队之间加强协作的重要性，特别是在危及生命的病例中，确保及时且适当的转介至关重要。