因芬太尼贴剂剂量错误导致的悲剧性过量事件

一名女性因药店错误地开具了六倍于处方剂量的芬太尼贴剂，导致严重过量。这一事件引发了对药品安全和药品服务中人为错误潜在风险的严重担忧。药房理事会已就此展开调查，涉事药店将此次错误归咎于“人为失误”。

事件经过

这名选择匿名的女性于7月24日前往药店领取芬太尼沙多斯的处方。当时被告知药品暂时缺货。两天后，即7月26日，她再次到药店，领取了每小时释放75微克、每日总量达1.8毫克的芬太尼贴剂，这远远高于处方规定的每小时12微克、每日0.3毫克的剂量。

该女性于当晚8点左右贴上第一块贴剂。两小时内，她开始出现严重恶心。至凌晨1点，她剧烈呕吐且无法移动。由于担心自身状况的严重性，她最终取下贴剂，并在第二天联系了药店。药店对事件表示关切，并为她因事件需要请假而提供补偿。

药店回应与调查进展

药店负责人确认，此事目前正在接受药房理事会的调查，并拒绝进一步评论事件。药房理事会的一位发言人表示，调查正在进行中，以查明错误的全部情况及其影响。

相关当局也已介入，新西兰卫生部和健康新西兰正在审查这一事件。新西兰药品监管机构MedSafe已到访药店，评估其安全状况，确保其可以继续运营而不会对公众构成风险。

医疗系统中的更广泛关注

这一事件并非孤立案例。此前，一名两个月大的婴儿贝拉梅尔·阿鲁恩·邓肯因药店错误地给予其超过13倍于处方剂量的磷酸盐而死亡。这一事件促使新西兰卫生部和健康新西兰共同进行了审查，突显了在药品管理和错误预防方面系统性改进的必要性。

此类错误引发了关于药房员工培训和监督、以及防止发药错误的现有协议的关键问题。尽管药店将错误归咎于“人为失误”，但医疗系统必须从这些事件中吸取教训，以防止未来悲剧的发生。

随着调查的持续进行，药店、医疗专业人员和监管机构等所有相关方必须共同努力，确保患者获得正确的药物和剂量，并在未来最大限度地减少此类错误。