一项悲剧性错误揭示了系统性失败的症结所在

两个月大的Bellamere Arwyn Duncan的死亡震惊了新西兰的医疗系统。这名婴儿于7月19日在Starship医院因被给予超过处方剂量13倍的药物剂量而去世。这起悲剧事件引发了关于该国药房实践现状的更广泛讨论。

一个承受巨大压力的系统

Lanny Wong，一位药剂师以及药学协会国家执行委员会成员，将此次事件称为“一个更深层次、系统性问题的表征”。她指出，目前对社区药房的资助模式优先考虑的是数量而非价值，这种模式创造了一个以速度优先于安全的环境。

Wong解释说，药剂师被要求执行复杂的任务——解释处方、执行临床计算并提供个性化的咨询，而这通常是在巨大的压力和有限的时间下进行的。“在Bellamere的案例中，似乎药剂师需要计算一个特殊的儿科剂量并向家庭解释一个精确的儿科给药时间表。这项工作需要专业知识、细心和时间，然而药房获得的报酬甚至不到一杯咖啡的价格。这不仅不可持续，而且是不安全的。”

一系列失败

据Manawatū药房的业主称，此次错误是由于在发药过程的多个阶段出现了一系列失败造成的。一位实习药剂师误读了处方剂量，一位实习技术人员未能发现错误，而一位注册药剂师在进行最终检查时未能识别出药物是给婴儿服用的，也未能识别出这是新药。

药店业主将此次事件描述为“一个可怕的错误”，并确认实习药剂师已被停职，注册药剂师已辞职。自事故发生以来，药店已采取措施重新评估其发药协议，并聘请了一位来自该地区以外的独立药剂师对其程序进行全面审查。

变革的呼声

Bellamere的父母Tempest Puklowski和Tristan Duncan表达了对女儿死亡的痛苦。他们不责怪实习药剂师，而是指责那个将他置于一个没有足够支持就不得不做出关键决策的系统。

Puklowski说：“我不怪他犯下的错误。我责怪那些本应在他身后监督他的人，那些将他置于这种责任中却只留下他独自应对的人。” Duncan补充说，系统“需要变得更好”，并指出如果有了适当的监督和支持，这场悲剧是可以避免的。

一个转折点

Lanny Wong呼吁对药房系统进行全面改革，强调需要在安全方面进行投资，为药剂师提供适当的资助，并制定确保每个社区都能获得受过良好训练且有支持的药剂师的人力资源策略。她说Bellamere的死亡“必须成为一个转折点”，并指出应将关注点放在修复系统上，而不是仅仅涉及的个别药店。

新西兰卫生部和健康新西兰也已联合对此次事件进行审查，MedSafe已前往药店以确保其可以继续安全运营。药房委员会也正在调查此事，警方正在协助验尸官的调查。

接下来会发生什么？

药店业主已向Bellamere家人道歉，并正在实施新的安全检查和协议。然而，家人仍面对着一个令人心痛的问题，即是否有什么不同的做法可以防止这场悲剧的发生。在等待正在进行的调查结果时，他们呼吁系统性变革以确保此类错误不再发生。

Duncan说：“这很不公平。仅仅因为一张文件，她就被夺走了。这就是问题的核心。” Puklowski补充说，这对夫妇“不知道该如何面对自己”，并正在等待多起正在进行的调查结果。