药店错误导致两个月大婴儿不幸身亡

两个月大的贝尔梅尔·阿鲁温·邓肯的死亡引发了全国范围的调查，调查发现药店出现严重错误，导致她服用了成人剂量的磷酸药物。这场悲剧于7月19日在星光医院发生，引发了关于药品分发过程安全性的关键问题，并突显了医疗保健领域系统改革的必要性。

一系列错误

药店的分发过程中出现了一系列失误。实习药师误读了处方剂量，将“每日两次1片”输入为正确的“每日两次1.2毫摩尔”。这一错误未被实习技术员发现，该技术员对毫摩尔剂量和磷酸产品不熟悉，也未被最终检查药师发现，该药师未能识别出处方是为婴儿开具的，且涉及新药物。

后果与反应

实习药师已被暂停职务，注册药师已辞职。贝尔梅尔的父母特姆佩斯特·普克洛夫斯基和特里斯坦·邓肯表达了他们的悲痛，但并未将女儿的死亡归咎于实习药师。相反，他们呼吁立法变更，要求在分发药品前必须进行双重检查。

系统性失败与改革呼吁

父母强调，这一错误并非仅是实习药师的责任，而是由于监督和支持不足所致。他们描述了这一情况是系统性失败，导致实习药师没有得到适当的指导。

药店承认了这一错误，并表示正在重新评估其分发和检查协议。正在招聘更多员工，并将聘请独立药师审查分发程序。药店还全力配合由药剂师理事会、卫生部和警方代表的验尸官进行的调查。

调查与下一步行动

卫生部和健康新西兰已启动联合审查，药剂师理事会正在紧急评估该药店的安全性。药剂师理事会确认已采取了立即措施，以防止在调查期间进一步的伤害。卫生部长西蒙·布朗向公众保证，调查正在进行中，并且调查结果将用于验尸官的听证会。

父母仍处于悲痛和沮丧之中，强调他们女儿的死亡是可预防的。他们现在正等待多项调查的结果，并呼吁对药品分发过程进行重大改革，以防止未来发生类似的悲剧。

结论

贝尔梅尔·阿鲁温·邓肯的悲剧性死亡提醒人们医疗保健中安全的重要性。随着调查的继续，对改革的呼声以及在药品分发过程中需要更完善的检查和平衡机制的需求正变得越来越强烈。