助产士在第一次哺乳期间离开房间25分钟，导致婴儿可预防的死亡

2015年在帕默斯顿北医院发生的一起悲剧事件因验尸官的调查确认新生儿的死亡是可预防的，因此再次受到关注。这名婴儿仅30小时大，因第一次哺乳期间缺氧而死亡，而这一情况由于助产士长时间不在场而变得更加复杂。

助产士莱萨·海恩斯被发现在这名婴儿生命第二小时期间离开了房间约25分钟。在此期间，婴儿未被监测，当她被发现无反应时，立即启动了紧急复苏措施。尽管采取了这些措施，婴儿还是遭受了不可逆的脑损伤，并随后被撤除生命支持。

验尸官布鲁斯·赫斯克特得出结论，海恩斯未提供可接受的护理标准，并且在当时离开房间是不恰当的。他强调，婴儿的死亡是可预防的，并指出助产士当时正“匆忙”地完成行政任务，而不是在出生后至关重要的时刻保持警觉。

根据调查，这名婴儿出生于帕默斯顿北医院，而父母作为初为人父母者，曾由海恩斯指导如何哺乳婴儿。然而，母亲回忆称自己不确定如何确保婴儿正确呼吸，并被告知婴儿的呼吸需求大于进食需求。这与缺乏监督相结合，导致了悲剧结果。

父亲描述当时的状况是“轻松且随意”的，因为他们正遵循助产士的指示。然而，验尸官的调查结果引发了对产后护理协议的严重担忧，也突显了在生命至关重要的最初几小时内对新生儿持续监测的必要性。

赫斯克特验尸官建议，Te Whatu Ora应重新审视其指南中对“产后期”定义，建议这一时期不应仅限于出生后的头一到两个小时。他强调了对母亲和婴儿进行持续评估的必要性，确保任何异常情况都能得到及时处理。

自调查以来，海恩斯未公开对此调查结果发表评论，但她承认自己长时间不在场，并承认在判断上犯了错误。她表示她仍然清楚地记得那天，并且原本意图向父母提供适当的指导。

这场调查耗时近八年才得以举行，引发了对新西兰产科护理标准以及医疗专业人员在产后关键时期责任的更广泛讨论。这一事件提醒人们，在婴儿生命最脆弱的时刻，警觉和细致关注的重要性。

随着验尸官调查结果的发布，现在关注的重点是实施改变，以确保未来不再发生类似的悲剧。调查的建议预计会对全国助产士和医疗提供者的政策和培训产生影响。